INDICE PARTE PRIMA LA RESPONSABILITÀ MEDICA CAPITOLO I IL QUADRO NORMATIVO IN MATERIA DI RESPONSABILITÀ MEDICA 1. Le fonti normative della responsabilità medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Condizioni legali per l’esercizio della professione medica . . . . . . . . . . . . 7 2.1. Il medico ospedaliero: principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2. Il primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.3. Potere direzionale e facoltà di dissenso del medico ospedaliero. . . . . 12 3. La responsabilità del paramedico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CAPITOLO II IL FONDAMENTO DELLA LICEITÀ PENALE DELL’ATTIVITÀ MEDICA 1. Il consenso informato del paziente: evoluzione e fondamenti normativi. . . . 21 2. I requisiti di validità del consenso informato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1. Consenso “informato”: consapevole e completo. . . . . . . . . . . . . . 27 2.2. Attualità del consenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.3. Il consenso come manifestazione della volontà personale . . . . . . . . 30 2.4. Il consenso informato nell’ambito della chirurgia estetica . . . . . . . . 32 3. L’intervento arbitrario del medico: possibili risvolti penali . . . . . . . . . . . 34 4. Il dissenso espresso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5. “Consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento”. . . . . . . . . 43 CAPITOLO III LA DIVISIONE E LA SPECIALIZZAZIONE DEL LAVORO IN AMBITO MEDICO E LA RESPONSABILITÀ PENALE 1. Il lavoro medico d’équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2. Il principio di affidamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3. Il principio di affidamento: limiti ed applicazione giurisprudenziale . . . . . . 52 4. I diversi ruoli all’interno dell’èquipe medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5. La cooperazione multidisciplinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 CAPITOLO IV IL RAPPORTO DI CAUSALITÀ NELLA RESPONSABILITÀ MEDICA: BASI DOTTRINALI ED EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE 1. La causalità giuridica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 2. La c.d. “posizione di garanzia”: una ricostruzione dogmatica del reato omissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 3. La causalità attiva ed omissiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.1. I criteri utilizzati per accertare il nesso causale nella giurisprudenza . . 89 3.2. La verosimiglianza logica ed il nesso causale . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.3. Il giudizio controfattuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4. Il concorso di cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 CAPITOLO V LA COLPA PROFESSIONALE DEL MEDICO 1. L’elemento soggettivo della colpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2. La responsabilità medica: breve excursus sull’evoluzione giurisprudenziale. . 104 3. La riforma Balduzzi e l’esimente della colpa lieve . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.1. Presupposti e ambito applicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 3.2. Le linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. 113 3.3. La distinzione tra colpa “lieve” e colpa “grave”. . . . . . . . . . . . . . 118 3.4. Ambito di applicabilità: imperizia o anche imprudenza e negligenza? . 120 3.5. Problemi di diritto intertemporale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 3.6. Valutazioni critiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 CAPITOLO VI LA RIFORMA DELL’ATTIVITÀ MEDICA INTRODOTTA CON LA LEGGE N. 24 DEL 17 MARZO 2017 1. Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2. Breve sintesi delle modifiche apportate dalla L. n. 24/2017 in ambito civile e assicurativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 3. La riforma in ambito penalistico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4. L’art. 590-sexies codice penale: la portata applicativa . . . . . . . . . . . . . . 133 5. Le linee guida e le buone pratiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 6. Il nuovo statuto della colpa dell’esercente la professione sanitaria: l’eliminazione della distinzione del grado della colpa e la limitazione della rilevanza esimente alla sola imperizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 7. I primi approdi giurisprudenziali e il problema della successione di leggi penali nel tempo. La questione alle Sezioni Unite . . . . . . . . . . . . . . . . 142 VI INDICE 8. L’intervento delle Sezioni Unite. Le pronunce successive: problematiche applicative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 CAPITOLO VII LE LINEE GUIDA 1. Una premessa di carattere sistematico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 2. Le novità introdotte dalla riforma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 3. L’analisi delle linee guida nei vari ambiti della medicina . . . . . . . . . . . . 160 4. Linee guida in materia cardiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5. Linee guida in materia vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 6. Linee guida in materia ginecologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 7. Linee guida per le specialità urologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 8. Linee guida per le specialità oncologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9. Linee guida per la specialità ematologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 10. Linee guida per la dermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 11. Linee guida in ambito psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 12. Linee guida in materia di chirurgia plastica ed estetica . . . . . . . . . . . . . 168 13. Linee guida in merito ai controlli sanitari all’arrivo e percorsi di tutela per i migranti ospiti dei centri di accoglienza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 PARTE SECONDA LINEE GUIDA E PROTOCOLLI CAPITOLO I LINEE-GUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (SIAPAV, SISET, SIDV-GIUV, CIF) 1. Introduzione: importanza di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia della TVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 2. La diagnosi della TVP degli arti inferiori. Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . 175 3. Le condizioni trombofiliche e loro diagnosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 4. Sindrome post-trombotica (SPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 5. Trombosi venosa dell’arto superiore (TVAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 6. Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non chirurgici . . . . . . . 203 CAPITOLO II LINEE-GUIDA SICVE IN MATERIA DI CARDIOLOGIA E ARTERIOPATIE VISCERALI 1. Arteriopatie viscerali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1. Malattia renovascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1.1 Dati clinico-epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1.2. Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 INDICE VII 1.1.2.1. Test di screenig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 1.1.2.2. Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 1.1.3. Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 1.1.3.1. Rivascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 1.1.3.2. Impatto della rivascolarizzazione nel controllo della pressione sanguigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 1.1.3.3. Impatto della rivascolarizzazione nella funzione renale . 217 1.1.3.4. Impatto della rivascolarizzazione nella sopravvivenza. . 218 1.1.3.5. Altre indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 1.2. Ischemia intestinale cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 1.2.1. Dati clinico-epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 1.2.2. Diagnosi Eco-Color-Doppler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 1.2.3. Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 1.2.3.1. Terapia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 1.2.3.2. Trattamento endovascolare. . . . . . . . . . . . . . . . . 221 CAPITOLO III LINEE GUIDA PER LA SALUTE MENTALE DELLA DONNA IN GRAVIDANZA E DOPO IL PARTO Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 1. Raccomandazioni generali per le donne in età fertile . . . . . . . . . . . . . . 224 2. Identificazione dei problemi di salute mentale durante la gravidanza e dopo il parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 3. Principi per l’assistenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 3.1. Assistenza integrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 3.2. Valutazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 4. Consigli sul trattamento per le donne con problemi di salute mentale durante la gravidanza e nel post partum (o per le donne che stanno pianificando una gravidanza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 5. Avviare, utilizzare e interrompere il trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 6. Antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della (serotonina)-noradrenalina. . . . . . . . . . . 227 7. Considerazioni per le pazienti che hanno sperimentato una nascita traumatica, una morte fetale o un aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 8. Potenziali ostacoli all’implementazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 9. Quali raccomandazioni per la ricerca futura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 CAPITOLO IV INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO SOMMARIO DELLE EVIDENZE E DELLE RACCOMANDAZIONI 1. Definizione di induzione del travaglio di parto (ITP) . . . . . . . . . . . . . . 231 2. Comunicazione e informazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 3. Elementi che condizionano il successo/insuccesso dell’ITP . . . . . . . . . . . 232 4. Fallimento dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 5. Induzione del travaglio e parti cesarei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 VIII INDICE 6. Indicazioni all’ITP e induzione del travaglio in circostanze cliniche specifiche. 232 7. Metodi per l’induzione del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 8. Rischi associati all’induzione del travaglio di parto. . . . . . . . . . . . . . . . 237 9. Requisiti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 10. Sorveglianza materno fetale durante l’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 11. Assistenza nei casi di rifiuto dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 12. Assistenza nei casi di rinvio dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 13. Elementi che condizionano il successo/insuccesso dell’ITP . . . . . . . . . . . 238 14. Fallimento dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 15. Induzione del travaglio e parti cesarei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 16. Metodi per l’induzione del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 CAPITOLO V LINEE GUIDA PER L’ADOZIONE DI ULTERIORI MISURE PER LA SICUREZZA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI . . . . . . . . . . . . 263 CAPITOLO V-BIS LINEE GUIDA PER IL PROGRAMMA DI PATIENT BLOOD MANAGEMENT . . . . . . . . . . 271 CAPITOLO VI LINEE GUIDA PER I PRINCIPALI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 1. La blefaroplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 1.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 280 1.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 1.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 282 1.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 282 1.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 1.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 1.10. Gestione delle complicanze precoci e/o tardive . . . . . . . . . . . . . . 284 2. La rinoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 2.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 287 2.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 2.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 288 2.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 288 2.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 2.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 2.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 2.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 INDICE IX 2.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 2.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie. 290 3. La mastoplastica additiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 3.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 292 3.2. Esami preoperatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 3.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 292 3.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 292 3.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 3.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 3.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 3.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 3.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 3.10. Gestione delle principali e più frequenti complicanze post-operatorie . 295 4. La mastoplastica riduttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 4.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 298 4.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 4.3. Tipo di anestesia e modalità di ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 4.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 299 4.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 4.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 4.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 4.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 4.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 4.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie. 301 5. L’innesto di tessuto adiposo (lipofilling - lipostruttura) . . . . . . . . . . . . . 303 5.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 303 5.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.3. Tipo di anestesia e modalità di ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 304 5.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 5.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 5.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 5.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 5.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 5.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie. 306 CAPITOLO VII RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI PER LA MAMMOSCINTIGRAFIA . . . . . . . . . . . 309 CAPITOLO VIII LA TRASFUSIONE DI PIASTRINE NELL’INDIVIDUO ADULTO 1. Valutazione delle raccomandazioni della LG precedente . . . . . . . . . . . . 315 1.1. Emocomponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 1.2. Soglia nelle trasfusioni profilattiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 1.3. Dose di piastrine da trasfondere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 1.4. Strategia trasfusionale (profilassi vs terapia) . . . . . . . . . . . . . . . . 316 1.5 Fattori detrimentali e soglia per la trasfusione profilattica . . . . . . . . 317 1.6. Condizioni che possono determinare un aumento del rischio di sanguinamento e per cui è consigliabile la trasfusione con valori soglia più elevati (20.000/mL plts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 1.7 Soglia trasfusionale per interventi chirurgici o procedure invasive . . . 318 2. Modifiche od integrazioni delle raccomandazioni della LG precedente . . . . 319 2.1. Piastrinopenie da aumentata distruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 2.2. Trasfusione piastrinica nelle emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 2.3. Trasfusione piastrinica in cardiochirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 2.4. Trasfusione piastrinica nelle emorragie intracraniche e terapia antiaggregante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 2.5. Altre variazioni ed integrazioni delle LG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 3. Dati sull’uso delle unità di piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 CAPITOLO IX DEPRESSION IN ADULTS: RECOGNITION AND MANAGEMENT Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 1. Guidance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 1.1. Care of all people with depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 1.1.1. Providing information and support, and obtaining informed consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 1.1.2. Advance decisions and statements . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 1.1.3. Supporting families and carers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 1.1.4. Principles for assessment, coordination of care and choosing treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 1.1.5. Effective delivery of interventions for depression . . . . . . . . . 330 1.2. Stepped care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 1.3. Step 1: recognition, assessment and initial management . . . . . . . . . 331 1.3.1. Case identification and recognition . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 1.3.2. Risk assessment and monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 1.4. Step 2: recognised depression — persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression. . . . . . . . . . . . . . . . . 333 1.4.1. General measures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 1.4.2. Low-intensity psychosocial interventions . . . . . . . . . . . . . . 333 1.4.3. Group cognitive behavioural therapy . . . . . . . . . . . . . . . . 334 1.4.4. Drug treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1.5. Step 3: persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression with inadequate response to initial interventions, and moderate and severe depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1.5.1. Treatment options. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1.5.2. Antidepressant drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 1.5.3. Psychological interventions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 1.6. Treatment choice based on depression subtypes and personal characteristics. 340 1.7. Enhanced care for depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 1.8. Sequencing treatments after initial inadequate response . . . . . . . . . 341 1.8.1. Drug treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 1.9. Continuation and relapse prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 1.9.2. Stopping or reducing antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . 346 1.10. Step 4: complex and severe depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 1.10.2.Inpatient care, and crisis resolution and home treatment teams. 347 1.10.3.Pharmacological management of depression with psychotic symptoms . . 347 1.10.4.Electroconvulsive therapy (ECT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 2. Research recommendations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 2.1. Sequencing antidepressant treatment after inadequate initial response . 349 2.2. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy compared with cognitive behavioural therapy and antidepressants in the treatment of moderate to severe depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 2.3. The cost effectiveness of combined antidepressants and CBT compared with sequenced treatment for moderate to severe depression . . . . . . 351 2.4. The efficacy of light therapy compared with antidepressants for mild to moderate depression with a seasonal pattern . . . . . . . . . . . . . . . 351 2.5. The efficacy of CBT compared with antidepressants and placebo for persistent subthreshold depressive symptoms . . . . . . . . . . . . . . . 352 2.6. The efficacy of counselling compared with low-intensity cognitive behavioural interventions and treatment as usual in the treatment of persistent subthreshold depressive symptoms and mild depression . . 353 2.7. The efficacy of behavioural activation compared with CBT and antidepressants in the treatment of moderate to severe depression . . . . . . 354 2.8. The efficacy and cost effectiveness of different systems for the organisation of care for people with depression . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 2.9. The efficacy and cost effectiveness of cognitive behavioural therapy, interpersonal therapy and antidepressants in prevention of relapse in people with moderate to severe recurrent depression . . . . . . . . . . 355 2.10. The effectiveness of maintenance ECT for relapse prevention in people with severe and recurring depression that does not respond to pharmacological or psychological interventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 CAPITOLO X PREVENZIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO 1. Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 1.1. Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 1.2. Importanza clinica ed epidemiologica dell’insufficienza renale da mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . . . 360 1.3. Obiettivi e destinatari delle linee guida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 1.4. Metodi di elaborazione della linea guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 2. Fattori di rischio della nefropatia da mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . 362 2.1. Fattori di rischio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 2.2. Stratificazione dei pazienti per livello di rischio . . . . . . . . . . . . . . 363 3. Misure preventive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 3.1. Riduzione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 3.2. Espansione del volume circolante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 3.3. Uso di farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 4. Lista delle raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 CAPITOLO XI LINEA GUIDA GRAVIDANZA FISIOLOGICA 1. La gravidanza e la nascita in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 2. L’informazione alla donna in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 3. L’organizzazione dell’assistenza alla donna in gravidanza . . . . . . . . . . . . 396 4. Agenda della gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 CAPITOLO XII RACCOMANDAZIONI PER GLI STANDARD MINIMI NECESSARI ALL’ESECUZIONE DI PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE IN ETÀ NEONATALE E PEDIATRICA (SIAATIP) Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 1. Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 2. I rischi in anestesia pediatrica e neonatale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 3. Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) . . . . . . . . . . . . . 410 4. Acquisizione delle competenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 5. Survey nazionale della SIAATIP sullo stato delle competenze in anestesia pediatrica degli anestesisti italiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 6. La rete di emergenza pediatrica e le competenze rispetto alla classificazione degli ospedali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 7. Formazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 8. NORA (Non Operating Room Anesthesia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 9. Interventi in Day Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 10. Gestione Anestesiologica delle Malattie Rare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 11. Requisiti e casistica clinica minima necessari per acquisire competenze anestesiologiche pediatriche . . . 423 12. Tipologia qualitativa delle prestazioni anestesiologiche . . . . . . . . . . . . . 425 13. Età di cut-off e competenze in anestesia neonatale e pediatrica. . . . . . . . . 426