Gli Autori ................................................................................................................................... XV Introduzione, di SALVATORE ALEO ......................................................................................... 1 CAPITOLO 1 L’AMBIGUO SUCCESSO DELLA TUTELA RISARCITORIA DEL DIRITTO ALLA SALUTE ALLA PROVA DELLA RIFORMA GELLI di DELIA LA ROCCA 1. Diritti della persona e tecniche di tutela: il fascino discreto della responsabilità civile................................................................................................ 25 1.1. L’approccio rimediale all’effettività dei diritti della persona.... 25 1.2. La strategia di espansione della tutela civilistica dei diritti...... 27 1.3. La soluzione patrimoniale alla reintegrazione del diritto violato ............................................................................................................. 29 1.4. I limiti della tutela risarcitoria ............................................................... 30 2. La tutela risarcitoria tra effettività del diritto alla salute ed efficienza del sistema sanitario.............................................................................................. 32 2.1. Diritto alla salute e natura giuridica della prestazione medica 32 2.2. Innovazione tecnologica: nuovi ambiti della prestazione sanitaria e nuovi diritti sul proprio corpo ............................................. 34 2.3. La responsabilità sanitaria tra mito di infallibilità della scienza e istanze di limitazione del rischio ..................................................... 36 3. Efficienza del sistema sanitario e allocazione dei rischi nel nuovo regime di responsabilità sanitaria.................................................................... 38 3.1. La riforma Gelli: un regime speciale di allocazione del “rischio salute”............................................................................................................. 38 3.2. Il rischio del titolare del diritto alla salute........................................ 40 3.3. Il rischio professionale............................................................................. 44 3.4. Il rischio aziendale..................................................................................... 47 4. La riforma del danno biologico da prestazione sanitaria....................... 51 4.1. Il rebus della quantificazione del danno: istanze di “ristoro” integrale ed esigenze di limitazione del rischio ........................... 51 4.2. La parabola della misura del danno “non patrimoniale”........... 52 4.3. La soluzione Gelli-Bianco: il danno biologico come danno assicurabile................................................................................................... 55 4.4. La riforma della riforma: la risarcibilità del danno non patrimoniale per le vittime della strada e del sistema sanitario...... 57 CAPITOLO 2 LA DETERMINAZIONE PARTECIPATA DELLA MISURA DELL’IMPERIZIA di GIUSEPPE VECCHIO 1. Il lessico del legislatore in materia di responsabilità sanitaria............. 59 2. La tutela della salute. Complessità del problema e articolazione del sistema di protezione ........................................................................................... 64 3. La rilevanza della difficoltà tecnica della prestazione............................. 66 4. Medicina e professione intellettuale .............................................................. 67 5. Valori della libertà e valori della persona nel sistema di protezione 68 6. L’obbligo di aggiornamento come connotato identificativo del professionista sanitario ............................................................................................... 71 7. Il travagliato processo di istituzionalizzazione della competenza scientifico-professionale...................................................................................... 74 7.1. Ordini professionali e specificità delle competenze per la formazione delle linee-guida...................................................................... 76 7.2. La regolazione amministrativa del sistema ECM e le ricadute sul sistema delle linee guida................................................................. 77 7.3. La regolamentazione amministrativa della rappresentatività a fini consultivi e la precostituzione di un quadro di legittimazione al sistema delle linee guida....................................................... 79 7.4. Il riconoscimento legislativo della legittimazione dell’associazionismo professionale di area sanitaria (e specificatamente medica)............................................................................................ 81 8. Poteri del giudice e bilanciamento dei valori: persona, appropriatezza e sostenibilità delle cure ......................................................................... 83 8.1. La costruzione giurisprudenziale dell’autonomia del professionista .............................................................................................. 83 8.2. Tutela della persona come valore ‘assoluto’.................................. 85 8.3. Tutela della persona e relatività del principio di adeguatezza 87 9. Poteri del giudice e oggettivazione della misura dell’imperizia ......... 88 9.1. Autoregolazione e incompiuta istituzionalizzazione: il fallimento dell’oggettivazione delle linee guida nella legge Balduzzi.......................................................................................................... 88 9.2. Criteri di individuazione della colpa e sistemi di prevedibilità 88 9.3. I limiti genetici all’efficacia normativa delle linee guida come regole cautelari........................................................................................... 90 9.4. Efficacia normativa delle linee guida e criterio di definizione della responsabilità: la funzione esimente e il rilievo probatorio ..................................................................................................... 91 9.5. Concezioni della professione medica e processi di oggettivazione delle regole ...................................................................................... 92 10. Istituzionalizzazione e oggettivazione delle linee guida....................... 93 10.1. Evoluzione del lessico del legislatore e precisazione della rilevanza regolativa delle linee guida ................................................ 93 11. Il sistema nazionale delle linee guida ............................................................ 96 11.1. Gli elementi essenziali della nuova disciplina di produzione di linee-guida accreditate ........................................................................... 97 11.2. La previsione di legge e lo spazio pubblico dell’autonomia scientifico professionale......................................................................... 98 11.3. Il diritto alla salute, l’autonomia professionale, i limiti all’intervento pubblico............................................................................................ 101 12. Prime provvisorie considerazioni..................................................................... 104 CAPITOLO 3 IL REGIME BINARIO: DAL MODELLO TEORICO AI RISVOLTI APPLICATIVI di RAFFAELLA DE MATTEIS 1. La legge Gelli nel contesto europeo............................................................... 107 2. La responsabilità sanitaria come regime speciale: tra passato e futuro........................................................................................................................... 110 3. La responsabilità del medico............................................................................. 119 4. La responsabilità della struttura....................................................................... 122 CAPITOLO 4 LA RESPONSABILITÀ DELLA STRUTTURA SANITARIA PER LE CONDOTTE DOLOSE O COLPOSE DEI MEDICI (ART. 1228 C.C.): RESPONSABILITÀ DIRETTA O PER FATTO ALTRUI? di CLAUDIO MARTINI 1. Introduzione ............................................................................................................. 129 2. Natura e funzione dell’art. 1228 c.c. .............................................................. 132 3. La ricostruzione preferibile................................................................................. 135 4. L’art. 1228 c.c. e la colpa medica..................................................................... 139 5. Le ricadute pratiche della proposta interpretazione............................... 142 6. La ripartizione degli obblighi risarcitori fra regresso e rivalsa ............. 143 7. La partecipazione al giudizio del medico e della struttura: alcune ipotesi .......................................................................................................................... 146 8. Conclusioni................................................................................................................ 149 CAPITOLO 5 IL PENDOLO DI FOUCAULT E LA RESPONSABILITÀ MEDICA. TRA REGOLE DEFINITORIE E LINEE GUIDA di VIRGINIA ZAMBRANO 1. La lezione del pendolo di Foucault ................................................................. 151 2. Il problema della diligenza e l’onere della prova: il progressivo abbandono del terreno contrattuale. L’esperienza francese ................... 157 3. segue: l’esperienza spagnola............................................................................. 164 4. segue: l’esperienza tedesca ............................................................................... 169 5. segue: la singolarità dell’esperienza inglese ............................................... 175 6. Cookbook medicine e linee guida. Il civil law approach......................... 178 7. Cookbook medicine e common law approach.......................................... 185 8. Responsabilità medica: fra strategie perseguite e obiettivi realizzati 188 9. Considerazioni finali .............................................................................................. 192 CAPITOLO 6 LA RESPONSABILITÀ PENALE PER L’ERRORE SANITARIO di SALVATORE ALEO 1. Dalla legge Balduzzi alla legge Gelli ................................................................ 197 2. Apparato politico-burocratico........................................................................... 203 3. Colpa medica, responsabilità penale e linee guida .................................. 209 4. Consenso informato e responsabilità penale............................................. 229 CAPITOLO 7 LA DISTRIBUZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE NELLE STRUTTURE SANITARIE, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO ALL’ATTIVITÀ IN ÉQUIPE di ENRICO LANZA 1. Il contesto dell’analisi............................................................................................ 231 2. Il principio di affidamento ................................................................................... 235 2.1. Condotte dei singoli membri dell’équipe e interruzione del nesso causale .............................................................................................. 240 3. La rilevanza del fattore ‘tempo’ nella definizione e nell’affermazione della responsabilità d’équipe................................................................. 243 4. La responsabilità penale dei sanitari nei rapporti di tipo verticale .... 245 4.1. La posizione dello specializzando ...................................................... 251 4.2. I rapporti fra personale medico e paramedico.............................. 254 4.3. L’esonero del subordinato dalla responsabilità penale ............. 256 5. La responsabilità penale dei sanitari nei rapporti di tipo orizzontale 260 5.1. Il consulto ..................................................................................................... 261 6. Conclusioni. La rilevanza della teoria dell’organizzazione nelle condotte plurisoggettive............................................................................................. 263 CAPITOLO 8 LA RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA DEI SANITARI DOPO LA LEGGE 8 MARZO 2017 N. 24 di FABRIZIO TIGANO 1. Premesse.................................................................................................................... 269 2. I presupposti della responsabilità amministrativa: la notitia damni 273 2.1. segue: la condotta imputabile.............................................................. 275 2.2. segue: il sindacato sulle scelte discrezionali.................................. 275 2.3. segue: l’elemento soggettivo............................................................... 279 2.4. segue: il nesso di causalità..................................................................... 283 2.5. segue: la prescrizione e la correlazione con la concretezza e specificità della notitia damni............................................................... 285 2.6. segue: il potere riduttivo e la compensazione con i vantaggi comunque ottenuti .................................................................................. 292 2.7. segue: il danno all’immagine ................................................................ 295 3. La responsabilità amministrativa nella legge 8 marzo 2017 n. 24: il quadro dell’intervento .......................................................................................... 307 3.1. segue: esame di alcuni profili significativi del giudizio di responsabilità civile....................................................................................... 319 3.2. segue: l’azione di rivalsa e l’azione di responsabilità. Rapporti e “interferenze” con il giudizio civile................................................. 325 3.3. L’assicurazione obbligatoria, problemi e questioni aperte ...... 328 4. Verso un nuovo “tipo” di responsabilità amministrativa? Luci ed ombre della legge n. 24/2017.......................................................................... 330 CAPITOLO 9 RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA DEL SANITARIO DIPENDENTE PUBBLICO E PROCESSO CONTABILE di PIERGIORGIO DELLA VENTURA 1. Gli elementi essenziali della responsabilità amministrativa ................. 339 1.1. Il rapporto di servizio................................................................................ 340 1.2. La condotta illecita.................................................................................... 341 1.3. L’elemento soggettivo ............................................................................ 343 1.4. segue: la colpa in ambito sanitario..................................................... 346 1.5. Il danno .......................................................................................................... 348 1.6. segue: figure tipiche di danno in ambito sanitario...................... 349 1.7. segue: il danno indiretto e le innovazioni di cui alla legge n. 24/2017 ........................................................................................................ 353 1.8. Il nesso di causalità ................................................................................... 355 2. Le caratteristiche generali del giudizio di responsabilità innanzi alla Corte dei conti ......................................................................................................... 356 3. Ruolo e funzione del PM contabile ................................................................. 359 4. Il giudizio per responsabilità amministrativa a carico degli esercenti la professione sanitaria. Profili sostanziali e processuali........................ 362 4.1. Rapporti tra rivalsa in sede civile e giudizio innanzi alla Corte dei conti per danno indiretto................................................................ 362 4.2. Determinazione della condanna in sede contabile .................... 365 4.3. Ulteriori profili sostanziali e processuali........................................... 368 CAPITOLO 10 IL REGIME PROBATORIO INNANZI ALLA CORTE DEI CONTI di GIACINTO DAMMICCO 1. Articolazione della questione probatoria ..................................................... 373 2. Regime probatorio e norme processuali innanzi alla Corte dei conti 373 3. Novità e aspetti rilevanti nell’istruttoria del p.m. ..................................... 376 4. Il potere sindacatorio istruttorio nella nuova disciplina del processo contabile..................................................................................................................... 377 5. La prova acquisita in pregressi giudizi........................................................... 380 6. L’acquisizione di perizie....................................................................................... 383 7. Il valore probatorio della sentenza penale di patteggiamento ........... 386 8. Il riferimento alle linee-guida............................................................................. 388 9. Prove legali, prove libere e altri mezzi di prova ......................................... 391 10. La prova del limite del reddito........................................................................... 392 CAPITOLO 11 PROFILI LAVORISTICI DELLA RESPONSABILITÀ DEGLI ESERCENTI LE PROFESSIONI SANITARIE di LOREDANA ZAPPALÀ 1. La responsabilità degli esercenti le professioni sanitarie con le lenti del giurista del lavoro............................................................................................ 395 2. La posizione debitoria del medico/lavoratore subordinato nei confronti del proprio datore di lavoro ................................................................... 399 3. La responsabilità disciplinare alla prova della medicina organizzata in sistema complesso ........................................................................................... 402 4. Responsabilità disciplinare nel privato e nel pubblico: difficoltà applicative e rischi d’ineffettività del sistema.................................................. 408 5. Il microsistema normativo della responsabilità lavoristica in ambito sanitario: la eterodeterminazione del contenuto della prestazione nelle linee guida della legge Gelli..................................................................... 413 6. L’informativa e la partecipazione del medico al giudizio civile quale meccanismo differito di accertamento della responsabilità nei confronti della struttura sanitaria datore di lavoro .......................................... 416 7. L’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria dipendente fra regresso ex art. 2055 c.c. e responsabilità contrattuale per inadempimento degli obblighi derivanti dal contratto di lavoro ...................................................................................................................... 418 8. Lo stand still professionale quale sanzione disciplinare “atipica”...... 426 CAPITOLO 12 RESPONSABILITÀ SANITARIA E LINEE GUIDA IN MEDICINA di AGOSTINO SERRA, LUIGI MAIOLINO 1. La diversificazione della strutturazione economica sanitaria ............. 429 2. Linee guida: specifici requisiti ........................................................................... 430 CAPITOLO 13 LINEE GUIDA E COMPLESSITÀ IN MEDICINA di FRANCESCO AMICO, SIMONA GIUBILATO, GIUSEPPE PALAZZO 1. Medicina basata sull’evidenza (Evidence-based Medicine, EBM) ....... 439 2. Dalla Medicina basata sull’evidenza alle linee guida................................ 441 3. Le linee guida in ambito cardiologico............................................................ 444 4. I limiti delle linee guida ........................................................................................ 447 4.1. Valutazione critica dei TCR.................................................................... 447 4.2. Giudizio di qualità sulle linee guida.................................................... 449 4.3. Linee guida e appropriatezza clinico-organizzativa.................... 450 4.4. Tailored therapy ovvero medicina di precisione .......................... 452 4.5. Linee guida e concordanza terapeutica .......................................... 455 4.6. Linee guida, position paper internazionali e documenti di consenso nazionali ................................................................................... 456 4.7. Produzione scientifica e conflitto di interessi ............................... 458 5. Conclusioni................................................................................................................ 459 CAPITOLO 14 MODELLI FORMALI, DIAGNOSI E RESPONSABILITÀ IN PSICHIATRIA di FRANCO SIMONUCCI 1. Premessa.................................................................................................................... 461 2. La definizione di disturbo mentale.................................................................. 462 3. Diagnosi ...................................................................................................................... 464 4. Compilazione delle cartelle cliniche e protocolli terapeutici............... 466 5. Il ruolo della psicoanalisi nella psichiatria .................................................... 469 6. I test psicometrici................................................................................................... 473 7. Il DSM 5 e l’ambito forense................................................................................. 474 8. Possibilità e indici di prevedibilità ed evitabilità dei casi di violenza dei pazienti contro se stessi e contro gli altri............................................. 476 9. Un medico-psichiatra a processo: riflessioni e approfondimenti ...... 481 CAPITOLO 15 LA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DEL MEDICO PSICHIATRA, DAL PUNTO DI VISTA DELLO PSICHIATRA DI UN CARCERE DI ALTA SICUREZZA di CARLO MONTELEONE 1. Premessa.................................................................................................................... 487 1.1. Sulla responsabilità in medicina e in psichiatria........................... 488 2. La responsabilità dello psichiatra..................................................................... 494 2.1. La responsabilità dello psichiatra nella diagnosi .......................... 495 2.2. La responsabilità dello psichiatra nella terapia ............................. 497 2.3. La responsabilità dello psichiatra nella psicoriabilitazione ...... 498 2.4. I comportamenti psicopatologici dell’autoaggressività e dell’autolesionismo. L’aggressività eterodiretta. Le condotte suicidarie ....................................................................................................... 499 3. L’etica della responsabilità all’interno di un istituto di pena: istituto per minorenni (IPM), casa circondariale, casa di reclusione, REMS... 502 3.1. La responsabilità condivisa con gli altri operatori penitenziari: APP, FGP, infermieri, medici .................................................................. 505 3.2. Lo staff multiprofessionale e multidimensionale......................... 506 3.3. Quale responsabilità per lo psichiatra in un Istituto di alta sicurezza per reati di mafia?.................................................................. 508 CAPITOLO 16 LINEE GUIDA E SICUREZZA DELLE CURE di ANNA COLOMBO, VINCENZO PARRINELLO 1. La Torre di Babele della sicurezza delle cure.............................................. 511 1.1. La definizione di rischio, innocuità e sicurezza ............................ 512 1.2. Rischio sanitario, rischio clinico e risk management................. 514 2. La linea guida e i suoi pseudonimi.................................................................. 515 2.1. Guideline........................................................................................................ 516 2.2. Practice guideline...................................................................................... 517 2.3. Le raccomandazioni ................................................................................. 521 2.4. Chi redige le linee guida ......................................................................... 523 2.5. I percorsi diagnostico-terapeutici....................................................... 525 2.6. I protocolli..................................................................................................... 527 2.7. Buone pratiche ........................................................................................... 527 2.8. Linee guida e responsabilità professionale: scudo o lancia? 529 3. Conclusioni................................................................................................................ 531 CAPITOLO 17 LINEE GUIDA. TRA MEDICINA E DIRITTO di ANTONINA ARGO 1. Introduzione ............................................................................................................. 533 2. Valore medico legale delle linee guida ai fini della valutazione della responsabilità professionale .............................................................................. 540 3. Attuali orientamenti e sviluppi.......................................................................... 546 CAPITOLO 18 I CONSULENTI NELLA LEGGE 24/2017 di PAOLO PROCACCIANTI 1. La nomina dei consulenti d’ufficio e dei periti........................................... 549 2. La mediazione e il consulente tecnico.......................................................... 555 CAPITOLO 19 RESPONSABILITÀ SANITARIA E ASSICURAZIONI di PAOLO D’AGOSTINO 1. Introduzione. La sanità fra complessità e abbandono............................ 561 2. segue: l’assenza di controlli................................................................................ 563 3. Responsabilità professionale sanitaria e assicurazioni........................... 567 4. I tentativi di riforma. La legge Balduzzi: un’occasione perduta .......... 571 5. segue: la legge Gelli: fra apparenza e sostanza ......................................... 574 6. segue: le conseguenze assicurative............................................................... 591 7. Conclusioni................................................................................................................ 600 Indice analitico....................................................................................................................... 605