PARTE PRIMA LA RESPONSABILITÀ MEDICA CAPITOLO I IL QUADRO NORMATIVO IN MATERIA DI RESPONSABILITÀ MEDICA 1. Le fonti normative della responsabilità medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Condizioni legali per l’esercizio della professione medica . . . . . . . . . . . . 6 2.1. Il medico ospedaliero: principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2. Il primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.3. Potere direzionale e facoltà di dissenso del medico ospedaliero. . . . . 11 3. La responsabilità del paramedico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CAPITOLO II IL FONDAMENTO DELLA LICEITÀ PENALE DELL’ATTIVITÀ MEDICA 1. Il consenso informato del paziente: evoluzione e fondamenti normativi. . . . 19 2. I requisiti di validità del consenso informato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1. Consenso “informato”: consapevole e completo. . . . . . . . . . . . . . 25 2.2. Attualità del consenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3. Il consenso come manifestazione della volontà personale . . . . . . . . 27 2.4. Il consenso informato nell’ambito della chirurgia estetica . . . . . . . . 29 3. L’intervento arbitrario del medico: possibili risvolti penali . . . . . . . . . . . 31 4. Il dissenso espresso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5. “Consenso informato e disposizioni anticipate di trattamento”. . . . . . . . . 40 CAPITOLO III LA DIVISIONE E LA SPECIALIZZAZIONE DEL LAVORO IN AMBITO MEDICO E LA RESPONSABILITÀ PENALE 1. Il lavoro medico d’équipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 2. Il principio di affidamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.1. Le basi dogmatiche del principio di affidamento . . . . . . . . . . . . . 48 2.2. Il principio di affidamento nella giurisprudenza. . . . . . . . . . . . . . 51 2.3. Le pronunce più recenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3. Le singole occasioni di collaborazione tra sanitari: il rapporto tra il medico in posizione apicale ed i medici a lui subordinati . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.1. I doveri del medico in posizione subordinata in rapporto al fatto del superiore gerarchico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.2. I rapporti non gerarchici e la cooperazione colposa . . . . . . . . . . . 60 CAPITOLO IV IL RAPPORTO DI CAUSALITÀ NELLA RESPONSABILITÀ MEDICA: BASI DOTTRINALI ED EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE 1. La causalità giuridica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 2. La c.d. “posizione di garanzia”: una ricostruzione dogmatica del reato omissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 3. Il doppio volto della causalità. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3.1. I criteri di accertamento del nesso causale nella giurisprudenza . . . . 83 3.2. La verosomiglianza logica ed il nesso causale . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.3. Il giudizio controfattuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.4. I nodi ancora da sciogliere: qualche cenno alle possibili vie d’uscita alternative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4. Il concorso di cause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 CAPITOLO V LA COLPA PROFESSIONALE DEL MEDICO 1. L’elemento soggettivo della colpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2. La responsabilità medica: breve excursus sull’evoluzione giurisprudenziale. . 100 3. La riforma Balduzzi e l’esimente della colpa lieve . . . . . . . . . . . . . . . . 106 3.1. Presupposti e ambito applicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 3.2. Le linee guida e le buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.3. La distinzione tra colpa “lieve” e colpa “grave”. . . . . . . . . . . . . . 114 3.4. Ambito di applicabilità: imperizia o anche imprudenza e negligenza? . 116 3.5. Problemi di diritto intertemporale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 3.6. Valutazioni critiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 CAPITOLO VI LA RIFORMA DELL’ATTIVITÀ MEDICA INTRODOTTA CON LA LEGGE N. 24 DEL 17 MARZO 2017 1. Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 2. Breve sintesi delle modifiche apportate dalla L. n. 24/2017 in ambito civile e assicurativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 3. La riforma in ambito penalistico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4. L’articolo 590-sexies codice penale: la portata applicativa. . . . . . . . . . . . 129 5. Le linee guida e le buone pratiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 6. Il nuovo statuto della colpa dell’esercente la professione sanitaria: l’eliminazione della distinzione del grado della colpa e la limitazione della rilevanza esimente alla sola imperizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7. I primi approdi giurisprudenziali e il problema della successione di leggi penali nel tempo. La pronuncia delle Sezioni Unite . . . . . . . . . . . . . . . 137 CAPITOLO VII LE LINEE GUIDA 1. Una premessa di carattere sistematico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 2. Le novità introdotte dalla riforma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 3. L’analisi delle linee guida nei vari ambiti della medicina . . . . . . . . . . . . 156 4. Linee guida in materia cardiologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5. Linee guida in materia vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 6. Linee guida in materia ginecologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 7. Linee guida per le specialità urologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 8. Linee guida per le specialità oncologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9. Linee guida per la specialità ematologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 10. Linee guida per la dermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 11. Linee guida in ambito psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 12. Linee guida in materia di chirurgia plastica ed estetica . . . . . . . . . . . . . 164 13. Linee guida in merito ai controlli sanitari all’arrivo e percorsi di tutela per i migranti ospiti dei centri di accoglienza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 PARTE SECONDA LINEE GUIDA E PROTOCOLLI CAPITOLO I LINEE-GUIDA PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA (SIAPAV, SISET, SIDV-GIUV, CIF) 1. Introduzione: importanza di una tempestiva e corretta diagnosi e terapia della TVP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 2. La diagnosi della TVP degli arti inferiori. Diagnosi clinica . . . . . . . . . . . 171 3. Le condizioni trombofiliche e loro diagnosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 4. Sindrome post-trombotica (SPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 5. Trombosi venosa dell’arto superiore (TVAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 6. Profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti non chirurgici . . . . . . . 199 CAPITOLO II LINEE-GUIDA SICVE IN MATERIA DI CARDIOLOGIA E ARTERIOPATIE VISCERALI 1. Arteriopatie viscerali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 1.1. Malattia renovascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 1.1.1. Dati clinico-epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 1.1.2. Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 1.1.2.1. Test di screenig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 1.1.2.2. Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 1.1.3. Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1.3.1. Rivascolarizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1.3.2. Impatto della rivascolarizzazione nel controllo della pressione sanguigna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 1.1.3.3. Impatto della rivascolarizzazione nella funzione renale . 213 1.1.3.4. Impatto della rivascolarizzazione nella sopravvivenza. . 214 1.1.3.5. Altre indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 1.2. Ischemia intestinale cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 1.2.1. Dati clinico-epidemiologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 1.2.2. Diagnosi - Eco – Color – Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 1.2.3. Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 1.2.3.1. Terapia chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 1.2.3.2. Trattamento endovascolare. . . . . . . . . . . . . . . . . 217 CAPITOLO III LINEE GUIDA PER LA SALUTE MENTALE DELLA DONNA IN GRAVIDANZA E DOPO IL PARTO Premessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 1. Raccomandazioni generali per le donne in età fertile . . . . . . . . . . . . . . 220 2. Identificazione dei problemi di salute mentale durante la gravidanza e dopo il parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 3. Principi per l’assistenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 3.1. Assistenza integrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 3.2. Valutazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 4. Consigli sul trattamento per le donne con problemi di salute mentale durante la gravidanza e nel post partum (o per le donne che stanno pianificando una gravidanza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 5. Avviare, utilizzare e interrompere il trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 6. Antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della (serotonina) – noradrenalina . . . . . . . . . 223 7. Considerazioni per le pazienti che hanno sperimentato una nascita traumatica, una morte fetale o un aborto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 8. Potenziali ostacoli all’implementazione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 9. Quali raccomandazioni per la ricerca futura? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 CAPITOLO IV INDUZIONE AL TRAVAGLIO DI PARTO SOMMARIO DELLE EVIDENZE E DELLE RACCOMANDAZIONI 1. Definizione di induzione del travaglio di parto (ITP) . . . . . . . . . . . . . . 227 2. Comunicazione e informazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 3. Elementi che condizionano il successo/insuccesso dell’ITP . . . . . . . . . . . 228 4. Fallimento dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 5. Induzione del travaglio e parti cesarei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 6. Indicazioni all’ITP e induzione del travaglio in circostanze cliniche specifiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 7. Metodi per l’induzione del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 8. Rischi associati all’induzione del travaglio di parto. . . . . . . . . . . . . . . . 233 9. Requisiti clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 10. Sorveglianza materno fetale durante l’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 11. Assistenza nei casi di rifiuto dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 12. Assistenza nei casi di rinvio dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 13. Elementi che condizionano il successo/insuccesso dell’ITP . . . . . . . . . . . 234 14. Fallimento dell’induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 15. Induzione del travaglio e parti cesarei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 16. Metodi per l’induzione del travaglio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 CAPITOLO V LINEE GUIDA PER L’ADOZIONE DI ULTERIORI MISURE PER LA SICUREZZA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI . . . . . . . . . . . . 259 CAPITOLO V-BIS LINEE GUIDA PER IL PROGRAMMA DI PATIENT BLOOD MANAGEMENT . . . . . . . . . . 267 CAPITOLO VI LINEE GUIDA PER I PRINCIPALI INTERVENTI DI CHIRURGIA ESTETICA Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 1. La blefaroplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 1.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 276 1.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 1.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 278 1.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 278 1.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 1.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 1.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 1.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 1.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 1.10. Gestione delle complicanze precoci e/o tardive . . . . . . . . . . . . . . 280 2. La rinoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 2.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 283 2.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 2.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 284 2.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 284 2.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 2.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 2.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 3. La mastoplastica additiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 3.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 288 3.2. Esami preoperatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 3.3. Tipo di anestesia e conseguenti modalità di ricovero . . . . . . . . . . . 288 3.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 288 3.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 3.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 3.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 3.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 3.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 3.10. Gestione delle principali e più frequenti complicanze post-operatorie . 291 4. La mastoplastica riduttiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 4.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 294 4.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 4.3. Tipo di anestesia e modalità di ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 4.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 295 4.5. Indicazioni cliniche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 4.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 4.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 4.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 4.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 4.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 5. L’innesto di tessuto adiposo (lipofilling - lipostruttura) . . . . . . . . . . . . . 299 5.1. Breve definizione del tipo di intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . 299 5.2. Esami pre-operatori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 5.3. Tipo di anestesia e modalità di ricovero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 5.4. Profilassi antibiotica e profilassi antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . 300 5.5. Indicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 5.6. Controindicazioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 5.7. Alternative terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 5.8. Esiti cicatriziali standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.9. Prima medicazione e rimozione punti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.10. Gestione delle principali e più frequenti complicazioni post-operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 CAPITOLO VII RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI PER LA MAMMOSCINTIGRAFIA . . . . . . . . . . . 305 CAPITOLO VIII LA TRASFUSIONE DI PIASTRINE NELL’INDIVIDUO ADULTO 1. Valutazione delle raccomandazioni della LG precedente . . . . . . . . . . . . 311 1.1. Emocomponenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 1.2. Soglia nelle trasfusioni profilattiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 1.3. Dose di piastrine da trasfondere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 1.4. Strategia trasfusionale (profilassi vs terapia) . . . . . . . . . . . . . . . . 312 1.5. Fattori detrimentali e soglia per la trasfusione profilattica . . . . . . . . 313 1.6. Condizioni che possono determinare un aumento del rischio di sanguinamento e per cui è consigliabile la trasfusione con valori soglia più elevati (20.000/mL plts) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 1.7. Soglia trasfusionale per interventi chirurgici o procedure invasive . . . 314 2. Modifiche od integrazioni delle raccomandazioni della LG precedente . . . . 315 2.1. Piastrinopenie da aumentata distruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 2.2. Trasfusione piastrinica nelle emorragie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 2.3. Trasfusione piastrinica in cardiochirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 2.4. Trasfusione piastrinica nelle emorragie intracraniche e terapia antiaggregante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 2.5. Altre variazioni ed integrazioni delle LG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 3. Dati sull’uso delle unità di piastrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 CAPITOLO IX DEPRESSION IN ADULTS: RECOGNITION AND MANAGEMENT Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 1. Guidance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 1.1. Care of all people with depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 1.1.1. Providing information and support, and obtaining informed consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 1.1.2. Advance decisions and statements. . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 1.1.3. Supporting families and carers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 1.1.4. Principles for assessment, coordination of care and choosing treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 1.1.5. Effective delivery of interventions for depression . . . . . . . . . 325 1.2. Stepped care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 1.3. Step 1: recognition, assessment and initial management. . . . . . . . . . 326 1.3.1. Case identitification and recognition . . . . . . . . . . . . . . . . 326 1.3.2. Risk assessment and monitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 1.4. Step 2: recognised depression – persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression. . . . . . . . . . . . . . . . . 328 1.4.1. General measures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 1.4.2. Low-intensity psychosocial interventions. . . . . . . . . . . . . . 329 1.4.3. Group cognitive behavioural therapy . . . . . . . . . . . . . . . . 329 1.4.4. Drug treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 1.5. Step 3: persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression with inadequate response to initial interventions, and moderate and severe depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 1.5.1. Treatment options. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 1.5.2. Antidepressant drugs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 1.5.3. Psychological interventions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 1.6. Treatment choice based on depression subtypes and personal characteristics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 1.7. Enhanced care for depression.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 1.8. Sequencing treatments after initial inadequate response. . . . . . . . . . 336 1.8.1. Drug treatments.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 1.9. Continuation and relapse prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 1.9.2. Stopping or reducing antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . 341 1.10. Step 4: complex and severe depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 1.10.2. Inpatient care, and crisis resolution and home treatment teams.. 342 1.10.3. Pharmacological management of depression with psychotic symptoms.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 1.10.4. Electroconvulsive therapy (ECT). . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 2. Research recommendations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 2.1. Sequencing antidepressant treatment after inadequate initial response.. 345 2.2. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy compared with cognitive behavioural therapy and antidepressants in the treatment of moderate to severe depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 2.3. The cost effectiveness of combined antidepressants and CBT compared with sequenced treatment for moderate to severe depression . . . . . . 346 2.4. The efficacy of light therapy compared with antidepressants for mild to moderate depression with a seasonal pattern . . . . . . . . . . . . . . . 347 2.5. The efficacy of CBT compared with antidepressants and placebo for persistent subthreshold depressive symptoms . . . . . . . . . . . . . . . 348 2.6. The efficacy of counselling compared with low-intensity cognitive behavioural interventions and treatment as usual in the treatment of persistent subthreshold depressive symptoms and mild depression. . . 348 2.7. The efficacy of behavioural activation compared with CBT and antidepressants in the treatment of moderate to severe depression . . . . . . 349 2.8. The efficacy and cost effectiveness of different systems for the organisation of care for people with depression . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 2.9. The efficacy and cost effectiveness of cognitive behavioural therapy, interpersonal therapy and antidepressants in prevention of relapse in people with moderate to severe recurrent depression . . . . . . . . . . 351 2.10. The effectiveness of maintenance ECT for relapse prevention in people with severe and recurring depression that does not respond to pharmacological or psychologicalinterventions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 CAPITOLO X PREVENZIONE DELL’INSUFFICIENZA RENALE DA MEZZO DI CONTRASTO 1. Introduzione. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 1.1. Definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 1.2. Importanza clinica ed epidemiologica dell’insufficienza renale da mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 1.3. Obiettivi e destinatari delle linee guida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 1.4. Metodi di elaborazione della linea guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 2. Fattori di rischio della nefropatia da mezzo di contrasto . . . . . . . . . . . . 356 2.1. Fattori di rischio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 2.2. Stratificazione dei pazienti per livello di rischio . . . . . . . . . . . . . . 357 3. Misure preventive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 3.1. Riduzione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 3.2. Espansione del volume circolante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 3.3. Uso di farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 4. Lista delle raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 CAPITOLO XI LINEA GUIDA GRAVIDANZA FISIOLOGICA 1. La gravidanza e la nascita in Italia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 2. L’informazione alla donna in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 3. L’organizzazione dell’assistenza alla donna in gravidanza . . . . . . . . . . . . 390 4. Agenda della gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 CAPITOLO XII RACCOMANDAZIONI PER GLI STANDARD MINIMI NECESSARI ALL’ESECUZIONE DI PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE IN ETÀ NEONATALE E PEDIATRICA (SIAATIP) Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 1. Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 2. I rischi in anestesia pediatrica e neonatale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 3. Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) . . . . . . . . . . . . . 404 4. Acquisizione delle competenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 5. Survey nazionale della SIAATIP sullo stato delle competenze in anestesia pediatrica degli anestesisti italiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 6. La rete di emergenza pediatrica e le competenze rispetto alla classificazione degli ospedali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 7. Formazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 8. NORA (Non Operating Room Anesthesia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 9. Interventi in Day Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 10. Gestione Anestesiologica delle Malattie Rare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 11. Requisiti e casistica clinica minima necessari per acquisire competenze anestesiologiche pediatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 12. Tipologia qualitativa delle prestazioni anestesiologiche . . . . . . . . . . . . . 419 13. Età di cut-off e competenze in anestesia neonatale e pediatrica. . . . . . . . . 420 “Si ringraziano gli avvocati Silvia Gabbai e Joan Coppa per l’aiuto e il sostegno prestati”